WNIOSEK
o przyznanie stypendium szczególnego w kategorii „zawodnik”/„trener”*
na okres od                    r.  do                      r.  w wysokości …………. zł brutto (słownie: ……………………………..)
1. DANE OSOBOWE ZAWODNIKA/TRENERA*
1) imię/imiona i nazwisko:
  	
2) data urodzenia:
dzień:   	miesiąc:  	rok:  	
3) adres zamieszkania i dane kontaktowe:
kod i miejscowość:                                           ulica:  	
telefon /fax:                    e-mail:                            telefon kontaktowy:  	
4) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
kod i miejscowość:                                          ulica:  	
5) szkoła/uczelnia:*
nazwa:  	
kod i miejscowość:                                      ulica:  	
6) przynależność klubowa*:
nazwa klubu:  	
kod i miejscowość:                                          ulica:  	
7) trener klubowy*:
imię/imiona:                           nazwisko:   	
8) uprawiany sport*:
dyscyplina:                                                   konkurencja:  	
9) licencja sportowa/trenerska*:
numer:                                       data wydania:  	
2. KWALIFIKOWANE WYNIKI SPORTOWE ZAWODNIKA /SZKOLONYCH
ZAWODNIKÓW*:
1) Wyniki sportowe uzyskane w roku bezpośrednio poprzedzającym złożenie wniosku (określone w § 9 ust. 1 i 2 Regulaminu):
Lp.	klasa rozgrywkowa	lokata zespołu klubu na koniec ostatniego sezonu rozgrywkowego	Liczba drużyn biorących udział w rozgrywkach	
1	 

3. UZASADNIENIE WNIOSKU

	
4. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1) wnioskodawca:
nazwa:  	
2) adres siedziby wnioskodawcy:
kod i miejscowość  				 ulica:  	
3) dane kontaktowe:
telefon kontaktowy:  	fax/e-mail:  	

(pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy i czytelne podpisy
osób statutowo upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)	
5. ZAŁĄCZNIKI:
1) □   kserokopia komunikatów końcowych z rozgrywek ligowych, w których uczestniczył zespół klubu, i uzyskał wynik, o którym mowa w ust. 2,
2) oświadczenie o wyrażeniu zgody na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium:
a) □   zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika/□ trenera*,
3) □  oświadczenie klubu o miejscu zamieszkania zawodnika;
4) zobowiązanie do informowania Prezydenta o okolicznościach skutkujących pozbawieniem zawodnika/trenera stypendium:
a) □  zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika,
b) □ trenera,
c) □   klubu;
5) oświadczenie o braku umowy upoważniającej do otrzymywania wynagrodzenia z tytułu uprawiania sportu:
a) □   klubu,
b) □   zawodnika/□ opiekuna prawnego zawodnika;
6) Dokument potwierdzający wniesienie opłaty skarbowej.

LEGENDA:
□ - właściwe zaznaczyć znakiem: X
* - niepotrzebne skreślić lub wpisać: nie dotyczy